四诊合参之望诊闻诊

  中医理论只有通过实践,才能体现其价值,没有理论指导的实践,是盲目的实践,更谈不上自主发展和创新。

  在临床中,理论与实践的磨合,需要历经一个长期积累、反复思考探索的过程,才能达到融汇贯通,成为实用的知识和诊疗技能,进而推动理论的更新和发展。

  立足经典,学融百家,博采众长,这是基础。综合应用多门专业知识,构建辨证论治、理法方药、证因脉治诊疗体系是解决问题的基本要素;知常达变,圆机活法是把理论转化为知识和技能的临床技巧。这样才能达到从理论、知识到技能的熟练运用。现仅以内科为主体,谈谈个人临证体会。

  望 诊

  望诊包括神色形态等内容,但尤以色诊、舌诊为重点。

  初涉临床时往往会认为问诊为四诊的第一位,难以领悟望诊的精遂,久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”的真谛,而“五色诊”的启示,尤胜于望神情、望形体、望动态。

  1.色诊

  色诊亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主,其他部位也可类推。观察面部色泽的荣枯,可以测知脏腑气血的盛衰,因为十二经脉气血皆上注于面,在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何,分辨其善恶的共同基本特点是:善者明亮、含蓄,恶者晦暗、暴露。

  同时,还当进一步联系八纲辨证,掌握病变的不同性质。例如:面见赤色,属实者为面目红赤,属虚者两颧潮红;面见青色,属寒者面色青苍,属热者面色青赤。

  《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶,指出“青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如鸟羽者生”;“青如草滋者死,黄如枳实者死,黑如煤炭者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死”。这些颇为具体。

  在特殊情况下,还可根据脏腑在面部的分属,结合五色的不同,以测知某一脏腑的病变。及其相互之间的生克顺逆。但应以面部整体色泽为主,分部位察色为辅,不可机械对号,确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二,《素问·刺热论》以额部候心,鼻部候脾,左颊候肝,右颊候肺,颏部候肾。似较《灵枢·五色》分候法简要。

  望目是望面时的一个重要方面。既要看两目有神、无神,明亮、浑暗,还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴,目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络,斜视为风火,直视、上视为痰瘀上蒙神窍,两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀,目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质,目赤充血多属心肝火盛,两目深黄多为肝胆湿热,目睛及眼脸淡白少泽多为血虚,目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚,目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结。

  2.舌诊

  舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌,赖气血津液上输濡养,故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实,气血的盈亏,病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人,淡白为气血亏虚,红绛为热盛伤阴,青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分,白苔主表、主寒,薄白而润为常人,薄白而干为表证津伤,薄白而滑为寒湿,厚白为湿浊、痰饮、食积,腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热,薄黄为邪热未盛,初传入里;黄腻为湿热内蕴或食积化热;黄而黏腻为湿浊痰热胶结;黄而干燥,甚至焦黄者为燥热伤津;淡黄润滑者,多为湿蕴痰聚。苔灰黑,质干者主里热,质润者主里寒;白腻灰黑,舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮;黄腻灰黑为湿热久蕴,焦黑干燥为热极津枯。

  同时,还要观察苔质的润燥,以测知体内津液盈亏和输布情况。

  临证对舌诊的辨析,还应注意以下几点:

  ①根据外感内伤,分别掌握其重点。

  外感急性热病:重在观察舌苔,以了解病性的寒热,邪正的消长进退。

  内伤慢性杂病:重在观察舌质,以了解脏腑气血虚实,证候特征及病机的属性重点。

  ②同一舌苔,在邪正虚实寒热方面,有轻重深浅的差别,例如:舌苔白腻病属寒湿,但白腻的程度悬殊较大,必须依此判断湿邪的轻重;同一黄腻舌苔,病属湿热,如深黄厚腻者为湿热深蕴,中部聚积成腐者又有夹滞之候,若干燥少津,已有伤阴之机。

  ③判别病机属性真假:同一黑苔,如黑而润滑者为阴寒内盛,有水极似火之势;若黑而燥裂有刺者,又为热极之证。

  ④注意病机的错综夹杂:如舌苔黄白相兼多为寒热错杂,或温邪由表初传入里,表里同病之候。舌质光淡少津者,多为正虚气阴两伤之象。

  ⑤舌面五脏分候法的鉴别:一般以为“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值,但不可机械。

  概而言之,舌与心胃病变关系密切,因舌为心之苗,观舌尖部位的色质,多能显示心经的病候;舌为胃镜,舌苔是由脾胃之气上蒸而生,故观苔之色质,多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定,如结合《伤寒指掌》胃经分候法,似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间,上脘病涉心肺,中脘则关乎肺胃。

  观察舌体形态,亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚;视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚,舌有裂纹者为精血、阴津亏耗;见点刺舌者为脏腑热盛,舌边齿印为阳气虚衰、水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤,久萎为气血虚衰;舌强为热盛伤阴,或风痰阻络;歪斜为内风夹痰,瘀阻络脉;舌卷缩为寒凝络绌,或痰阻舌根,或热伤津液;舌下络脉粗胀青紫为血瘀。

  观察舌苔、舌质、舌态,虽各有不同的病理重点,但临证必须综合分析,方能提高辨识的准确性。

  闻 诊

  闻诊是通过听觉和嗅觉,了解病情,提供辨证依据的诊察方法。

  听声音:如果语声嘶哑,甚则失音,暴病突发者多实,久病积渐加重者多虚,或正虚邪实。谵语、狂言属实,多为痰火瘀闭;郑声、独语多属心气大伤,或气郁痰阻;舌强多因风痰阻络。喘哮病人,喘以气息急迫为主,哮以喉中痰鸣有声为主,且哮必兼喘,而喘未必兼哮;喘而痰涌声高气粗为实,喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚;少气或气少不足以息,声低不足以闻,属虚,不同于短气之气急短促,息数不相接续,而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急,多属外感实证;咳嗽轻微间作,声低气怯,多属内伤虚证;久咳致喘者,则夜卧咳剧持续不己,少气不足以息。呕吐应辨食入即吐,朝食暮吐,吐势缓急等以分虚实;呃逆声高而频作属实,声低气怯无力,断续时作多虚。

  嗅气味:如口出酸腐臭气为胃肠积滞;口中腐臭,牙龈糜烂为牙疳;咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈;温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛;病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言,如尿毒症的口中尿臭,肝昏迷的肝臭,糖尿病酮中毒的烂苹果味,咳吐血病者的血腥味等。

  当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用,延伸我们的感官,获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变,听取肠鸣音;用血压计测量血压等。

  进一步来说,听患者诉述病情,了解其所苦,亦与闻诊密切有关。

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